Actualización sobre procedimientos a seguir en personal expuesto a contraer S.I.D.A, Hepatitis B y Hepatitis C como consecuencia de su actividad laboral
Dr. Anselmo Peluffo
Auditor Médico de Plus Salud S.A.
Se define como P.E.R. a toda persona (médicos, paramédicos, odontólogos, laboratoristas y empleados de establecimientos asistenciales, así como operarios involucrados en la recolección y transporte de residuos biológicamente peligrosos) cuya actividad signifique contacto con pacientes, o con sangre u otros fluidos orgánicos provenientes de individuos bajo tratamiento o control de laboratorio.
Se considera exposición de riesgo de contraer Hepatitis B (HB), Hepatitis C (HC) o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) a la lesión percutánea (pinchazo con aguja o corte con objeto filoso) o al contacto de mucosa o piel dañada (herida, excoriación o dermatitis) con sangre, tejidos u otros fluidos corporales potencialmente infecciosos.
El semen y las secreciones vaginales también se incluyen como potencialmente infecciosos, aunque no se han observado casos de transmisión ocupacional vehiculizados por estas sustancias.
El riesgo potencial de transmisión abarca los siguientes líquidos: sinovial, amniótico, cefaloraquídeo, pleural y peritoneal. Aún cuando existe la posibilidad de contagio por estas vías, no se han publicado trabajos que hayan comprobado el hecho en trabajadores expuestos. La saliva, heces, secreciones nasales, esputo, sudor, lágrimas, orina y vómitos no se consideran potencialmente infecciosos a menos que contengan sangre macroscópicamente visible. El riesgo de transmisión de SIDA, HB y HC a través de estas sustancias es extremadamente bajo.
En los casos de mordeduras entre humanos, la evaluación clínica debe incluir a ambas personas, mordedor y mordido. La transmisión del virus del SIDA (HIV) o de la HB (HBV) por este mecanismo es muy rara (no hay datos publicados hasta 1998).
En estudios estadísticos de PER el riesgo promedio de transmisión de HIV después de una exposición percutánea mediante sangre infectada ha sido estimado en alrededor de 0,3% y para una exposición por contacto con mucosa en alrededor de 0,09%. Aunque se han informado casos de transmisión de HIV a través de piel erosionada, el riesgo promedio es menor que el derivado de contactos mucosos.
Los estudios epidemiológicos y de laboratorio sugieren que son varios los factores que inciden en el riesgo de transmisión de HIV como consecuencia de una exposición ocupacional:
La determinación de la carga viral del paciente fuente como medida adicional para valorar el riesgo de transmisión no es de utilidad, ya que ésta sólo refleja el nivel de virus libres en sangre periférica y no descarta que puedan existir células infectadas con capacidad de transmisión viral con viremia negativa. Aunque una carga viral baja (menos de 1.500 copias de RNA por ml) sugiere un riesgo menor de exposición, la posibilidad de transmisión permanece latente.
Existen evidencias de que el grado de inmunidad previa del sujeto contaminado puede influir en el riesgo de contraer la infección.
Situación 1). Lesión percutánea, contacto cutáneo-mucoso o inyección parenteral de sangre o fluidos corporales provenientes de fuente desconocida: monitoreo serológico (anticuerpos por Elisa), a) inicial; b) al 3er mes; y c) al 6to mes. Droga-profilaxis según criterio del Infectólogo.
Situación 2). Lesión percutánea, contacto cutáneo-mucoso o inyección parenteral de sangre o fluidos corporales cuya fuente de infección es un paciente HIV positivo conocido o con alto riesgo de serlo, entendiéndose como tales i) los usuarios habituales de drogas de suministro intravenoso; ii) los multitransfundidos (ej.: hemofílicos) y; iii) las parejas sexuales de cualquiera de los dos grupos anteriores: requieren droga-profilaxis.
Se deben administrar 2 inhibidores de la transcriptasa reversa más un inhibidor de proteasa por un lapso de 4 a 6 semanas. Se debe comenzar el tratamiento antes de las 2 hs. de producido el accidente, o hasta un máximo de 6 hs. Se admite que hasta 24 ó 48 hs. puede atenuarse el curso evolutivo de la infección.
Situación 3). Positivización de la serología en los controles subsiguientes a una exposición de riesgo de fuente desconocida: inicio del tratamiento según criterio del infectólogo.
Se entiende que todo centro asistencial debe contar con la adecuada disponibilidad de un Kit de emergencia con las drogas a administrar, para poder iniciar el tratamiento en el mismo lugar del accidente.
El riesgo de transmisión de la infección por HBV está directamente relacionado con el grado de contacto con la sangre en el lugar de trabajo y con el nivel de antígeno HbeAg circulante en la persona fuente de transmisión. Los estudios realizados determinaron que el riesgo de desarrollar una hepatitis clínica, si la sangre es positiva para antígeno HbsAg y HbeAg es del 37% al 62%. En comparación, el riesgo de desarrollar una hepatitis clínica por aguja contaminada con HbsAg positivo y HbeAg negativo es del 1% al 6% y el riesgo de desarrollar evidencia serológica de infección por HBV es del 23% al 37%.
Aunque el modo mas efectivo de transmisión del HBV es a través de lesiones percutáneas, este riesgo es válido sólo para una minoría de los infectados con HBV entre los PER. En varias investigaciones ha surgido que el personal expuesto no pudo recordar un episodio de lesión percutánea y sólo un tercio de los infectados recordaron haber atendido a un paciente con HbsAg positivo.
El HBV ha demostrado sobrevivir en sangre seca, a temperatura ambiente y en superficies habituales, por lo menos durante una semana. De modo que las infecciones por HBV que ocurren en PER sin antecedentes de episodios de injurias percutáneas pueden resultar del contacto directo o indirecto con sangre o líquidos corporales que hayan contactado con lesiones cutáneas, excoriaciones, quemaduras u otras lesiones dérmicas o con superficies mucosas. La potencialidad de transmisión del HBV a través del contacto con superficies del ámbito laboral se ha demostrado en investigaciones llevadas a cabo en casos de HB entre pacientes y personal de las unidades de hemodiálisis.
La sangre contiene los títulos más altos de HBV entre todos los fluidos corporales, y es el vehículo de transmisión más importante entre el personal dedicado al cuidado de la salud.
El HbsAg se encuentra en varios líquidos corporales, incluyendo la leche materna, la bilis, el líquido céfalorraquídeo, las heces, los exudados nasofaríngeos, la saliva, el semen, el sudor y el líquido sinovial. Sin embargo, la concentración de HbsAg en los fluidos corporales puede ser de 100 a 1.000 veces mayor que la concentración de partículas infecciosas de HBV. Por lo tanto, la mayoría de los líquidos corporales no son vehículos de transmisión peligrosos debido a las bajas cantidades de HBV, no obstante la presencia de HBsAg.
Anualmente mueren de HB 3.000 trabajadores de la salud por falta de una vacunación adecuada. Se estima que existen 400 millones de personas portadoras del HBV (HbsAg reactivo) y que aproximadamente 2.000 millones de individuos presentan serología reactiva a algún marcador del HBV.
Durante estudios realizados en la década de 1970, en Estados Unidos, se detectó que el PER tuvo una prevalencia de infección por HBV aproximadamente 10 veces mayor que la población general. Debido a este alto riesgo de infección por HBV se recomienda, desde 1980, la vacunación antes de la exposición al riesgo y la implementación de medidas precautorias para minimizar la exposición a la sangre u otros fluidos corporales potencialmente peligrosos. Desde que estas recomendaciones tuvieron eco, se ha comprobado en EE.UU. una declinación substancial de la incidencia de HB en el PER.
En Argentina la vacunación del PER que trabaja en establecimientos asistenciales es obligatoria desde octubre de 1992 (Ley 24.151), y debe acompañarse de un programa de información y educación previa, dirigido a la población seleccionada con la finalidad de que la misma conozca la problemática y en consecuencia obtener un alto grado de aceptabilidad de las medidas.
Las vacunas que se comercializan en la actualidad han demostrado ser inmunogénicas, protectoras y bien toleradas por el hombre.
Este esfuerzo mundial está dirigido a interrumpir la transmisión del HBV reduciendo su morbilidad provocada por la infección aguda, así como sus consecuencias tales como la hepatitis crónica, la cirrosis y el hepatocarcinoma.
El HCV no se transmite fácilmente mediante el contacto ocupacional con sangre contaminada. La incidencia promedio de sero-conversión anti HCV después de una exposición accidental percutánea ante una fuente positiva de HCV es del 1,8% y un estudio realizado al efecto indicó que la transmisión sólo ocurre con pinchazos por agujas más que por otros medios.
La transmisión ocurre raramente por mucosas expuestas a la sangre contaminada y no se han informado casos de HC como consecuencia del contacto a través de la piel intacta o lesionada.
A diferencia de los datos vinculados con la HB, los trabajos epidemiológicos relacionados con la HC sugieren que la contaminación del ambiente con sangre conteniendo el HCV no constituye un factor de riesgo para la transmisión del virus en los equipos de salud, con la posible excepción de los equipos de hemodiálisis, donde el riesgo es mayor y puede incrementarse si las condiciones de higiene no son óptimas.
El riesgo de transmisión por exposición a fluidos o tejidos corporales que no impliquen sangre infectada no ha sido cuantificado, pero se estima que es bajo.
La prevención sigue siendo la estrategia primaria para reducir la transmisión de enfermedades por sangre contaminada. El PER debe ser instruido en todos los aspectos concernientes a la prevención de estas enfermedades y a la necesidad de vacunarse contra la HB. Los prestadores de salud deben disponer para su personal un sistema de requisitos que incluya:
La vacuna debe administrarse siempre por vía intramuscular, en el músculo deltoides con una aguja de 2,5 cm a 4 cm de largo.
La vacuna contra la HB puede administrarse conjuntamente con otras vacunas sin provocar interferencias en la generación de anticuerpos de las otras vacunas. Si la serie se interrumpe después de la primera dosis, la segunda debe administrarse tan pronto como sea posible. La segunda y la tercera dosis deben estar separadas por un intervalo de por lo menos 2 meses. Si, por cualquier causa, el suministro de la tercera dosis queda postergado, deberá cumplimentarse tan pronto como se pueda. Las personas que hayan estado en contacto con pacientes o sangre de éstos o hayan sufrido heridas percutáneas con HBV deben volver a testearse en sus niveles de HbsAg después de completar la tercera dosis de vacunación. Los que no responden a la primera serie de vacunación (anti HBs menor que 10 mIU/ml) deben completar una segunda serie de tres dosis. Las personas que no responden adecuadamente a una segunda serie de vacunación deben considerarse susceptibles a la infección por HBV y deben ser orientados detalladamente sobre como prevenir el contagio, y sobre la necesidad de mejorar sus defensas con la inmunoglobulina específica, en el caso de una exposición cierta ante sangre HbsAg positiva.
La vacuna anti-hepatitis B protege específicamente contra el HBV y también contra el HDV ya que éste requiere para su replicación de la presencia del antígeno de superficie del virus B (HbsAg).
Las heridas y los sitios de la piel que hayan estado en contacto con sangre o fluidos corporales deben lavarse con agua y jabón; las superficies mucosas deben lavarse con agua abundante. No existen evidencias de que usando antisépticos tópicos o comprimiendo o exprimiendo los bordes de la herida pueda reducirse el riesgo de la transmisión patógena; sin embargo, el uso de antisépticos no está contraindicado. No se recomienda la aplicación de detergentes o la inyección de antisépticos o desinfectantes en los bordes de la herida.
En todos los casos cuya ocurrencia implique riesgo debe llevarse un prolijo registro de datos mediante la utilización de formularios expresamente diseñados.
Debe evaluarse cuidadosamente el grado de afectación del paciente que significó la fuente de contagio, en los casos que pueda identificarse (análisis de laboratorio, diagnóstico de ingreso, o historia clínica completa). Si el estado de infección del paciente con cuya sangre se contaminó el personal es desconocido debe informársele para proceder a testearlo para descartar evidencia de serología positiva. Estos procedimientos deben contar con el consentimiento informado correspondiente, así como el mantenimiento de la confidencialidad de los resultados.
La incidencia de las lesiones percutáneas con materiales con riesgo de contaminación biológica de fuente desconocida se estima en alrededor del 85% en el campo poblacional cubierto por el sistema de la Ley 24.557.
Los potenciales y severos efectos colaterales que los fármacos antirretrovirales pueden ocasionar determinan que no deben ser usados indiscriminadamente.
Quedará a cargo del Infectólogo, la decisión de implementar la droga-profilaxis anti-HIV, evaluando cada caso en particular y guiándose por los siguientes parámetros:
Las personas infectadas con sangre contaminada con HBV o HCV no necesitan precauciones especiales para evitar una eventual transmisión secundaria durante el período de seguimiento. La persona expuesta no precisa modificar sus prácticas sexuales o evitar el embarazo. Tampoco se requiere la interrupción de la lactancia. Del mismo modo que se recomienda para todo personal expuesto a riesgo, aquellos que se convierten en infectados crónicos por HBV o HCV deben estar sujetos a los parámetros de profilaxis, que incluye el lavado frecuente y prolijo de sus manos, y un extremo cuidado durante la utilización de los dispositivos que incluyan agujas o elementos cortantes.
SIDA, HB y HC contraídos por personal de los servicios de salud o trabajadores a cargo de la recolección o transporte de residuos biológicamente peligrosos, constituyen enfermedades profesionales y como tales están incluidas en el listado oficial de la Ley 24.557.
La serología positiva en el control inmediatamente posterior a la exposición de riesgo permite deslindar la responsabilidad laboral por ese accidente (para HIV conviene confirmar el resultado con Western Blot).
La positivización de los controles serológicos posteriores puede obedecer a causas ajenas al trabajo, ya que las tres virosis se transmiten habitualmente por vía sexual, y en el caso del HIV, esta es la forma más frecuente.
No obstante, ante la falta de elementos probatorios de la relación de causalidad, cobra vigencia el concepto de presunción de origen en el accidente denunciado.
Los criterios expuestos deben tomarse como parámetros referenciales, siendo las circunstancias que rodean a cada caso en particular, las que determinarán su correcta evaluación.
Se trata de una enumeración de conceptos ya consolidados en su aceptación general agregados a otros que constituyen actualizaciones en cuanto al manejo del personal expuesto a riesgos (PER) relacionados con sangre contaminada con HBV, HCV o HIV.
Se recomienda el inicio de la vacunación anti-hepatitis B en todo PER susceptible y no vacunado que haya sufrido un contagio con sangre procedente de paciente infectado. La profilaxis con inmunoglobulina específica (HBIg) y/o el suministro de series de vacunación para el PER dependerá de la evaluación del antígeno B de superficie de la fuente, así como del grado de respuesta inmune de la persona expuesta.
La inmunoglobulina y los agentes antivirales (interferón con o sin ribavirin) no se recomiendan en la profilaxis de la hepatitis C. Para el manejo del período de post-exposición, debe determinarse el nivel del antígeno de superficie HB y un adecuado seguimiento de laboratorio para detectar el desarrollo de la infección.
Las recomendaciones para la droga-profilaxis del HIV incluyen un régimen básico de cuatro a seis semanas de tratamiento con dos drogas inhibidoras de la transcriptasa inversa más un inhibidor de proteasa en los casos de riesgo acentuado.
Los trabajadores de la salud y aquellos que están habitualmente en contacto con residuos biológicamente peligrosos, que sufren un episodio de eventual contagio deben considerarse como urgencias médicas, deben ser asistidos inmediatamente y deben ser monitoreados bajo la administración de HBIg, vacuna anti-hepatitis B y/o profilaxis del HIV.